Obezita z pohľadu eHealth a telemedicíny
Doc. MUDr. Leoš Středa, Ph.D.
centrum pro eHealth a telemedicínu 1. lekárskej fakulty UK v Prahe
Niektoré epidemiologické štúdie očakávajú, že počas roka 2015 bude približne 2,3 miliardy dospelých trpieť nadváhou a cez 700 miliónov bude dokonca obéznych. Znamená to, že za posledných desať rokov narastie počet ľudí s nadváhou o polovicu a obéznych pribudnú dokonca tri štvrtiny. Je evidentné, že liečba tejto pandémie bude vyžadovať väčšie úsilie a nové technológie. Jedným zo smerov riešenia problému ako schudnúť, je elektronizované a komputerizované zdravotníctvo – eHealth. Jeho súčasť, telemedicína, bude hrať určite dôležitú úlohu. Nielen preto, že šetrí čas lekára i pacienta.
Obezitológia je medicínsky odbor, v ktorom sa dá dobre uplatniť komunikácia na diaľku. Selfmonitoring obéznych pacientov, zmena životného štýlu, diétny režim a pohybová aktivita sú rozhodujúce pri znižovaní hmotnosti . Odborný dohľad lekára je možný prostredníctvom informačných a telekomunikačných technológií – cez internet či smart telefóny. Prínosom je možnosť pravidelnej komunikácie, synchrónnej v reálnom čase) aj asynchrónnej (napr. cez email).
E-health sprofanovali politické kauzy okolo elektronických zdravotných knižiek či povinnej e-preskripcie. Lekárom tento odbor u nás pod kožu veľmi nejde – ak sa pozriete na rôzne konferencie a sympózia s tematikou eHealth, jednoznačne vidíte prevahu nadšených inžinierov nad doktormi. Je dobré, aby v medicíne bolo inteligentné dátové a komunikačné prostredie podriadené kvalifikovanej podpore diagnostiky, prevencie a liečby. Obezitológia sa javí ako jedna z vhodných telemedicínskych disciplín. Telemedicínske techniky pri chudnutí sa sústreďujú najmä na nasledujúce zložky:
1. Self monitoring. Väčšina obéznych musí v rámci chudnutia, ale aj pre následnú stabilizáciu hmotnosti sledovať svoju telesnú váhu. Problém, ako chudnúť a ako schudnúť, vyrieši väčšina pacientov ľahšie, než následný problém po schudnutí: ako novú váhu udržať a zabrániť jojo efektu. To sa nedá inak, než každodenným monitorovaním telesnej hmotnosti. Po schudnutí má telo tendenciu vracať sa k pôvodnej hmotnosti a dôležitou úlohou je „naučiť“ organizmus, aby za vlastnú považoval hmotnosť novo dosiahnutú. K tomu je potrebná fixačná fáza po schudnutí, pri ktorej sa pacient musí udržať na novej hmotnosti za už normálneho stravovacieho režimu. Teda bez diéty. Ak pacient sleduje svoju hmotnosť denne, zistí okamžite, ak by opäť priberal. Je to dôležité pre rýchlu reakciu. Zhodiť jediný kilogram nie je tak zložité, zvyčajne stačí na pár dní upraviť jedálniček. Ja pacientom odporúčam v takom prípade režim Prof. Rajko Dolečka – JLP, teda „jedz len polovicu“. Stačí po niekoľko dní zmenšiť porcie. Ak však pacient priberie treba 4 kilogramy, potom už je k riešeniu potrebná mesačná redukčná kúra .
2. Self koučing. Nadväzuje na self monitoring. Pri self koučingu sa úspešne uplatňujú pravidlá kognitívno behaviorálnej terapie, prípadne zásady, ktoré obézny získal v rámci vzdelávania, e-learningu či iných edukačných akcií. Výraz koučing prišiel do medicínskej terminológie zo športu. Coach (čítajte kouč) znamená v preklade tréner. V prípade telemedicíny je pacientovým trénerom práve lekár či nutričný terapeut. Technické prostriedky umožňujú ako diaľkový monitoring pacienta, tak komunikáciu lekára s pacientom, ale napr. aj komunikáciu vzájomne medzi chudnúcimi pre odovzdávanie skúseností a psychickú podporu. Niektoré telemedicínske pracoviská využívajú skúseností bývalých úspešných pacientov, ktorí chudnúcim odovzdávajú aj praktické skúsenosti z diétneho režimu. Najúspešnejší systém internetového koučingu má u nás prepracovaná spoločnosť STOB PhDr. Ivy Málkovej.
3. Diaľkový monitoring lekárom. Jedná sa o doplnok pacientovho self monitoringu, kedy sú dáta odosielané vďaka internetu či mobilnej komunikácie a sú k dispozícii lekárovi. Nie sú teda potrebné časté kontroly a osobné návštevy pacienta v ordinácii. Súčasne má pacient možnosť konzultácií a otázok, prípadne aj elektronického vzdelávania o zdravej výžive apod. Šetrí sa tým čas ako pacienta, tak lekára.
Najčastejšie sa pre komunikáciu s obéznymi pacientmi a ich monitoringu používajú webové portály, VoIP komunikácie (VoIP je skratka pre volanie cez internet, anglicky Voice over Internet Protocol), komunitné portály (napríklad Facebook alebo Twitter). Ďalej sa tiež používajú interaktívne systémy ako je napríklad HomeBrain, kde je počítačová komunikácia implementovaná do televíznej aplikácie, podobne ako Android TV, umožňujúci spätnú väzbu cez televíziu a mobilný telefón. Ani výrobcovia smart telefónov nezostávajú pozadu a prichádzajú s novými mobilnými aplikáciami. Vhodná je napríklad multiplatformná aplikácia WhatsApp. Názov vznikol ako homonymum z anglického Whats up? (anglicky Čo sa deje?), kde výraz up bol nahradený rovnako znejúcou skratkou App, znamenajúcou v IT terminológii aplikácia. WhatsApp umožňuje prenos zvukových, textových a obrazových správ aj medzi lekárom a pacientom, a to aj v asynchrónnom režime. Lekár môže pacientovi odpovedať s oneskorením, akonáhle má čas. Na rovnakom princípe fungujú aj aplikácie Zalo alebo Kakao Talk.
Využitie internetu pri sledovaní pacientov vyžaduje špeciálne zariadenia, ktoré majú internetovú konektivitu. Namerané výsledky sú automaticky odosielané na server, profil sociálnej siete a okamžite sú k dispozícii lekárovi bez nutnosti akéhokoľvek manuálneho prepisovania a ručného posielanie. Pre lekára môže monitorovanie priebežných výsledkov meraní znamenať rýchlejšie odhalenie prípadných zdravotných rizík pacienta. Ako príklady najčastejších gadgetov, možno uviesť monitor celodennej aktivity a osobné váhy s Wi-Fi konektivitou.
Zariadenie pre monitoring celodennej aktivity je väčšinou malé a možno ho vložiť do náprsnej kapsičky, pripnúť za opasok, alebo nosiť ako náramkové hodinky. Nikto o prítomnosti tohto zariadenia nemusí vedieť, jeho použitie je veľmi diskrétne. Dobíjanie je potreba raz týždenne a to pomocou stanice pripojenej cez USB port do počítača. Dobíjacie zariadenie slúži ako základná stanica, cez ktorú sú automaticky bezdrôtovo prenesené dáta, ak monitorovaný prejde okolo. Existujú však aj zariadenia jednorázové, v ktorých vydržia batérie rádovo mesiace. Po mesačnom používaní sa buď vymieňa batéria, alebo sa dokonca starý monitor vyhodí a nahradí prístrojom novým.
Ide v podstate o zložitejší krokomer schopný zaznamenať, zapamätať si a sprostredkovať základné údaje o pohybe. Niekedy sa používa názov akcelerometer, meria frekvenciu, trvanie a intenzitu fyzickej záťaže. Zariadenia sú vybavené trojdimenzionálnom čidlom pre snímanie pohybu. Nedokážu zmerať odpor, preto môžu skresľovať údaje potrebné pri silovom tréningu. Sledujú pacientovú celodennú fyzickú aktivitu, vrátane ušlých krokov, prekonanej vzdialenosti, spálených kalórií a vyšliapaných schodov. Cez noc sa buď zariadenie dobíja, alebo naopak monitoruje dĺžku a kvalitu spánku a dokáže tiež zobraziť v počítači fázy hlbokého spánku a bdelosti. Nasnímané dáta sa vysielajú cez rozhranie bluetooth do osobného počítača alebo smartphonu. Pre selfmonitoring aj pre supervíziu zo strany lekára sú k dispozícii prehľadné denné, týždenné i dlhodobé profily. Zariadenie umožňuje dokonca súťaženie medzi užívateľmi a udeľovanie virtuálnych medailí. To slúži ako motivácia a pomáha pacientom v chudnutí. Obdobných produktov je na trhu celá rada, najznámejšie sú FitBit, MISFIT Shine, DirectLife, BioTrainer a ďalšie.
Sofistikovanejšou metódou sú merače metabolizmu, ktoré kombinujú funkciu akcelerometra s tepelným senzorom pre meranie teploty kože a meračom kožného odporu pre vyhodnotenie telesnej námahy aj emočných podnetov. Prístroje však sú jednak finančne náročné a navyše môžu pacienta obmedzovať, preto nie je ich používanie časté. Najznámejšími sú SenseWear alebo výrobok Gruve americkej Mayo Clinic, ktorý dokonca vibráciami upozorňuje nositeľa na potrebu fyzickej aktivity.
Osobné váhy s Wi-Fi konektivitou sú pripojené k domácej internetovej sieti, čo umožňuje odosielanie nameraných dát. Automaticky je zaznamenávaná pacientova váha, hodnota tukovej hmoty, svalovej hmoty a body-mass index (BMI). Zakomponovaný bioimpedančný analyzátor (meria hodnoty tukovej a svalovej hmoty v tele) je len orientačný a analyzuje iba dolnú polovicu tela s dopočítaním ďalších údajov. To je však pre selfmonitoring a motiváciu pacientov dostačujúce. Váhy udržia v pamäti niekoľko osôb a rozoznajú jednotlivca podľa jeho hmotnosti. Namerané hodnoty sú ľahko sledovateľné cez ľubovoľný internetový prehliadač, napríklad na sociálnej sieti, alebo je možné dáta odosielať na webové rozhranie internetovej ordinácie . Užívateľ sa nemusí báť zneužitia neoprávnenými osobami, pretože údaje sú chránené heslom. Maximálna možná hmotnosť, ktorú sú váhy schopné namerať, je až 180 kilogramov. Tieto váhy umožňujú lekárovi vytvárať a tlačiť grafy, na ktorých je sledovaný úbytok pacientovej váhy a hodnota jeho BMI. Najznámejším produktom sú váhy Withings a Fitbit Aria.
4. Diaľkový feed – back a koučing. Pacient je vedený lekárom či ním povereným nutričným terapeutom. Vždy je lepšie, keď prebieha u pacienta pravidelná kontrola chudnutia. Pacient sa viac snaží neporušovať redukčnú kúru, aby svojho trénera (kouča) nesklamal. Lekár je tiež kedykoľvek k dispozícii, keď sa pacient potrebuje na niečo spýtať, či chce v niečom poradiť. Dôležité je neodklonit redukčný režim mimo oblasti zdravia a neviesť pacientov k nevhodným ponukám, ako rýchlo schudnúť. Diétny jedálniček sa nemusí prekrývať s pojmom zdravá strava, lebo každá redukčná diéta zákonite organizmus musí klamať. Disproporcia medzi príjmom a výdajom energie je základným princípom redukčných kúr.
5. Sociálna interakcia. Jedná sa o zdieľanie informácií a skúseností pacientov na internetových portáloch, akými sú napríklad STOB, či skupina Nadvaha.cz na portáli Facebook apod. Chudnúci pacienti si tu môžu odovzdávať rôzne typy a rady a hlavne sa navzájom podporovať, motivovať a deliť s ostatnými o svoje úspechy. Dôležitá je samozrejme nutnosť odborného moderátora, ktorý celú diskusiu koriguje. Je tiež nevyhnutné zabrániť prístupu komerčných ponúk na rôzne zázračné prípravky. Tie často sľubujú schudnutie niekoľkých kilogramov za týždeň bez nutnosti robiť čokoľvek. Najmä zástupcovia MLM predaja (skratka z anglického multi level marketing) bývajú urputní pri aktívnom, ale jednostrannom a nekritickom vychvaľovaniu nimi ponúkaných prípravkov. U diskusných fór nekorigovaných odborníkom dochádza k zahlteniu ponukami. V súčasnej dobe populárna napr. Dukanova diéta je sprevádzaná veľkým množstvom ponúk na nákup v e-shopoch, podobným fenoménom sú ponuky na krabičkové diéty apod.
6. eLearning. Elektronické vzdelávanie, ktoré obsahuje všeobecné informácie zamerané na chudnutie a redukčné režimy, ktoré pacienti absolvujú. Všetko je v zrozumiteľnej forme a je potrebné počítať s tým, že informácie musia byť vecne správne, ale zároveň stručné, aby dĺžka pacienta neodradila. Častou chybou je používanie odbornej terminológie, ktorá nemusí byť pacientom zrozumiteľná. Nezabudnuteľnú úlohu majú v edukácii masmédiá. Najstarším programom bol v 70. rokoch legendárny Dolečkov Nebezpečný svet kalórií. Po zamatovej revolúcii seriál Slovenskej televízie Košice Tak už dosť, a relácia Lady today televízie OK3, s ktorými som mal česť spolupracovať. Dnes je v Českej republike populárna show Ste to, čo jete vedená MUDr. Kateřinou Cajthamlovou a Ing. Petrom Havlíčkom. Televízne programy musia vykázať sledovanosť, čo môže byť logicky na úkor odbornosti. Námietky však zatieňuje medializácia problému obezity a verejné uvedomenie si, že je potrebné niečo robiť.
7. Individuálne vzdelávanie. Táto zložka je zameraná na vzdelávanie špecifických skupín chudnúcich pacientov. Ide najmä o diabetikov, pacientov s celiakiou, či s chorou štítnou žľazou. U redukčnej diéty sú pomocníkom výukové portály s videoreceptami zamerané na témy zdravá strava, diétne kuchárky, návody k zdravej pohybovej aktivite apod. Tie môžu zacieliť jedálniček aj pohyb na konkrétne cieľové skupiny.
Praktická organizácia telemedicínského monitoringu obézneho nie je náročná. Obézni pacient absolvuje úvodné vyšetrenie v ambulancii, kde sa mu dostane aj konkrétnych rád a inštrukcií, podľa ktorých následne upraví životosprávu s cieľom chudnúť. Základné vyšetrenie spočíva obvykle v anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, vo zmeraniu telesnej hmotnosti, zisteniu požadovaných antropometrických údajov (obvod brucha a bokov, prípadne kožná riasa), meranie objemu tukov, svalovej hmoty a vody v tele pomocou bioimpedančnej analýzy, meranie krvného tlaku a prípadných súvisiacich biochemických vyšetrení. Pacient odchádza z ordinácie s inštrukciami, ako postupovať pri chudnutí.
Nasleduje domáci monitoring, ktorý vykonáva pacient sám a nemusí dochádzať k lekárovi tak často. V domácich podmienkach obézny pacient sleduje predovšetkým parametre, ako sú hmotnosť, obvod pása, obvod bokov, krvný tlak, či fyzickú aktivitu.
Do projektu telemedicínského monitoringu obéznych pacientov sa zapájajú ľudia z celej Českej republiky. V rámci aktivity Centra pre eHealth a telemedicínu 1. lekárskej fakulty UK, ktoré úzko spolupracuje s Fakultou biomedicínskeho inžinierstva ČVUT, prevážne ide o čitateľou regionálnych novín Denník. Denník je periodikum s celoštátnou pôsobnosťou, ktorý patrí svojím nákladom k najrozšírenejším. Vďaka regionálnym mutáciám oslovuje čitateľou v regiónoch, má stránky miestne, krajské a celoštátne. Pravidelná rubrika Chudnutie s doktorom Stredou prináša záujemcov o telemedicínske chudnutie. Najdlhšiu tradíciu má projekt v okolí Českej Třebovej. Do akcie sa zapojila aj spoločnosť Agel, ktorá raz týždenne zadarmo poskytuje priestory ordinácie v poliklinike Dopravného zdravotníctva v Českej Třebovej, ale aj v Nemocnici Praha Italská. Jedná sa o osvetovú akciu zaštítenú Spoločným pracoviskom biomedicínskeho inžinierstva 1. LF UK a FBMI ČVUT, všetky vyšetrenia a aplikácie majú pacienti k dispozícii zdarma bezplatne. Jediné, čo musia do chudnutia investovať, je poplatok 30,- u lekára, a potom svoju vôľu a chuť sa s s obezitou popasovať. Do chudnutia sa zapájajú prevažne ženy. Ďalej tiež sociálna skupina starších osôb, ktorým obezita spôsobuje zdravotné komplikácie. V posledných mesiacoch čoraz častejšie chodia do ordinácií manželia a partneri, ale dokonca aj celé rodiny, vrátane detí.
Práve detská obezita sa stáva veľmi diskutovanou témou aj v rámci telemedicíny. Za posledných 30 rokov sa počet obéznych detí zdvojnásobil, počet obéznych adolescentov sa zvýšil dokonca na trojnásobok. Do programov zaoberajúcich sa prevenciou detskej obezity sa každoročne investujú nemalé čiastky. Bohužiaľ sa stále nedarí zvrátiť vzrastajúcu tendenciu tlstnúcich detí. Faktory sú ako stravovacie, tak výrazné zníženie pohybu. Reklama na sladené nápoje a sušienky plné energie prispieva k rozvoju obezity detí a mladistvých. Na kolektívne cvičenia tlsté deti nerady chodia, pretože sa za svoj vzhľad často hanbia. Vďaka tomu, že dnešná mládež má veľmi blízko k IT technológiám, bolo by vhodné využiť ich záujem o internet. Ten im poskytuje anonymitu pri pohybe, ale aj v oblasti otázok. Záujem mladých ľudí o zdravý životný štýl je však mizivý. Naopak, nedostatočná pohybová aktivita je s nástupom počítačov, mobilov a tabletov výraznejšia. Zo strany výrobcov herných konzol síce vznikli snahy, ako prinútiť deti sa aspoň trochu hýbať. Na mysli mám predovšetkým tzv. aktívne herné konzole Nintendo Wii alebo xBox. Niektoré štúdie bohužiaľ preukázali, že pohybová aktivita detí hrajúcich klasické hry a detí hrajúcich aktívne hry, sa takmer nelíši. Vždy je však lepšie, keď sa deti u hraní hier hýbu aspoň trochu, ako vôbec.
Jediným riešením, ako dosiahnuť chudnutia u detí je skvalitnenie ich jedálnička a zvýšenie pohybovej aktivity. Veľmi dôležitý je dohľad rodičov, či prípadne lekára a v neposlednom rade motivácia. V tom sa však zatiaľ príliš nedarí. Intenzívny edukačný program zameraný napr. na školské stravovanie predstavuje Spoločnosť pre výživu. Kúpeľnú liečbu detskej obezity s následnou možnosťou telemedicínského sledovania, e-learningu a poradenstvo má v programe Národný inštitút zdravia na Slovensku. Pre odbornú verejnosť bola výrazným prínosom minuloročná lekárska konferencia Obézny pacient v interdisciplinárnom pohľade, poriadaná v rámci veľtrhu Bojujeme s tukmi. Bola prenášaná telemostom s archivovanými videopríspevkami, ktoré sú stále k dispozícii na internete.